Appel
 

Dit hoofdstuk op appel werd voorbereid door Montserrat Fernandez-Rivas, Madrid, Spanje en bewerkt naar het Nederlands door het NAN

De appel is een fruit dat tot de familie Rosaceae van vruchten behoort. Deze familie bestaat uit veel van de meest gebruikte vruchten in de Noordelijke Hemisfeer zoals peer, aardbei, en de steenvruchten: perzik, de abrikoos, de pruim en de kers. Een allergie voor appel is een zogenaamde IgE-gemedieerde voedselallergie. IgE (Immunoglobuline E) is het allergieantilichaam. De allergie voor appel wordt veroorzaakt door proteïnen (eiwitten) in het fruit, de appelallergenen. De belangrijkste appelallergenen zijn geïdentificeerd. De allergie van de appel wordt vaak in patiënten met hooikoorts in de vroege lente gezien die door stuifmeel van berk en hazelaar wordt veroorzaakt. De reden dat deze allergieën vaak samen gaan is dat het stuifmeel van deze bomen allergenen bevatten die lijken op de allergenen die in appel zitten. Op basis van deze gelijkenis, herkennen de antilichamen IgE van patiënten met een allergie voor boomstuifmeel ook appelallergenen. Dit wordt kruisreactiviteit genoemd. De allergenen betrokken bij dit fenomeen worden genoemd Bet v 1 en Bet v 2 in berkstuifmeel en Mal D 1 en Mal D 4 in appel. Bet v 2 en Mal D 4 zijn zogenaamde profilinen. Dit kruisreactieve syndroom komt slechts op gebieden met significante blootstelling aan berkstuifmeel voor, d.w.z. in Noordelijk en Midden-Europa. De allergie voor appel nochtans, komt ook in Mediterrane landen zoals Spanje, Italië en Griekenland voor waar de blootstelling aan berkstuifmeel afwezig is. Kruisreactiviteit met grasstuifmeel dat ook een gelijkaardig profilineallergeen heeft kan de allergie van de oorzakenappel op deze gebieden zijn. Vaak nochtans, wordt de appelallergie in het Mediterrane gebied gezien onafhankelijk van stuifmeelallergieën. In deze gevallen, is een ander allergeen de oorzaak van de reacties. Dit allergeen wordt genoemd de proteïne van de lipide overdracht (LTP), maar ook doorverwezen naar aangezien Mal D 3. LTP een uiterst stabiele proteïne is die tegen voedselverwerking en tegen gastro-intestinele spijsvertering bestand is.

Symptomen
De meeste appel allergische patiënten merken het aan het jeuken van mond en keel, en jeuken, roodheid en zwellen van de lippen, gewoonlijk binnen 5-15 minuten na het eten van het fruit. Deze symptomen verdwijnen meestal na 15 tot 60 minuten. Dit wordt "orale allergiesyndroom (OAS)" genoemd.
Sommige patiënten krijgen ernstigere reacties na eerdere appelinname, hierbij kunnen naast de orale symptomen ook andere optreden zoals huid, de maag-darm en luchtwegklachten, en/of het hart-vaatsysteem. Bij de huid, krijgen patiënten neteluitbarsting (urticaria) met of zonder zwellen (angio-oedeem). De maag-darm klachten uiten zich als branden of pijn, krampen, braken, en/of diarree. Luchtwegklachten komen minder vaak voor, maar patiënten kunnen met jeuken van de neus, niezen, lopende neus (Rhinitis) en/of hoesten, klemmend gevoel in de borst, piepen en korte adem (astma) te maken krijgen. Sommige appelallergische patiënten kunnen algemene reacties met huidklachten samen met andere organenklachten ontwikkelen. Deze algemene allergische reacties worden anafylaxis genoemd en zijn een medische noodsituatie.
Gelukkig, krijgt slechts een minderheid van de patiënten met anafylaxis een daling van bloeddruk (hypotensie). Dit is ernstig en levensbedreigend omdat er dan een anafylactische schok kan optreden.
Ander klachten zoals ernstige astma-aanval of laryngaal of glottisoedeem (in keel zwellen) die levensbedreigend kan zijn wordt sporadisch waargenomen.

Er zijn regionale verschillen in de klachten bij appelallergie binnen Europa.
In Noord- en Midden-Europa wordt appelallergie waargenomen in patiënten die allergisch zijn voor berkstuifmeel. De allergenen in kwestie worden gemakkelijk vernietigd door de spijsvertering in de darm, en kunnen slechts lokale contactreacties in de mond en de keel veroorzaken als het allergeen nog intact is. Dit verklaart waarom de orale klachten voor de meeste patiënten de enige uiting is van deze voedselallergie.

De labiliteit van deze allergenen verklaart ook waarom de reacties slechts door verse appel worden veroorzaakt terwijl het verwerkte voedsel van dit fruit, met inbegrip van appelsappen, over het algemeen goed wordt getolereerd.

In tegenstelling, in Mediterrane gebieden zonder berkenbomen, wordt appelallergie veroorzaakt door LTP en is vaak ernstiger. De meerderheid van de patiënten heeft ook wel orale symptomen, maar de algemene reacties zoals urticaria en anafylaxis treden op bij meer dan 30% van de patiënten. Alle patiënten reageren op verse appel, hoewel sommigen van hen de opname van het gepelde fruit kunnen tolereren. De verklaring voor dit is dat LTP overvloediger is in de schil van appel. Het voedsel dat verwerkte appel bevatten veroorzaakt algemeen allergische reacties.

Verwant voedsel (kruisreacties)
Allergie voor appel bij patiënten met de allergie voor berkstuifmeel gaat vaak samen met allergie voor verwante vruchten, zoals peer, perzik, kers, abrikoos, pruim en aardbei.
Die patiënten vaak hebben ook een allergie voor boomnoten zoals hazelnoot en in mindere mate amandel en okkernoot. Deze soorten van de aan het berkstuifmeel verwante fruit- en notenallergieën wordt uitsluitend gezien in gebieden met blootstelling aan boomstuifmeel van berk, els en hazelaar. Hoofdzakelijk in het Midden-Europese deel van dit gebied, zijn sommige groenten zoals wortel en selderie ook verbonden met dit syndroom.

Allergie voor pinda kan ook een deel hiervan uitmaken. Al deze gecombineerde reactiviteit kan door de aanwezigheid van gelijkaardige allergenen worden verklaard. Zoals gezegd, wordt dit fenomeen “kruisreactiviteit” genoemd.
Stuifmeelallergische patiënten van grassen met kruisreactieve fruitallergieën komen gewoonlijk voor in het Mediterrane gebied. Het spectrum van vruchten dat bij allergische reacties potentieel betrokken is overlapt met het berkstuifmeel verwante voedsel maar is nog breder. In Spanje zijn meloen en banaan bekend voor het geven van klachten doordat het als voedsel kruisreactief is met grasstuifmeel.

Allergie voor appel die door IgE antilichamen tegen LTP wordt de veroorzaakt wordt bijna uitsluitend gezien in patiënten met perzikallergie. Hierdoor lijkt het dat de perzik de oorzaak van de allergie is. Er is nu enig bewijsmateriaal dat andere vruchten zoals druif (Griekenland) ook LTP-allergie kunnen veroorzaken. Het spectrum van voedsel dat reacties in patiënten kan veroorzaken door LTP is zeer gelijkaardig aan die betrokken bij het appelsyndroom van berkstuifmeel: perzik, peer, kers, abrikoos, pruim, nectarine, hazelnoot, okkernoot, en amandel. In sommige gevallen, kan allergie voor LTP met symptomen worden verbonden die door ander voedsel worden veroorzaakt zoals pinda's, snijbonen, salade, graan, druiven met inbegrip van wijn en gerst en tarwe met inbegrip van bier.  

Wie, wanneer, hoe lang en hoe vaak?
De appel is meest betrokken bij voedsel allergische reacties in adolescenten en volwassenen. allergie voor appel is de frequentste voedselallergie in Centraal en Noordelijk Europa in gebieden rijk aan berkbomen, terwijl de perzik als voedsel het meest betrokken is bij allergische reacties in het Mediterrane gebied in landen zoals Spanje, Italië en Israël is. De allergie voor berk in gebieden met significante blootstelling aan berkstuifmeel wordt waargenomen in rond 10% van de bevolking. Van deze patiënten zal tot de helft een allergie voor appel hebben. Dit betekent dat tot 5% van de bevolking door appelallergie wordt beïnvloed. De allergie van de appel op gebieden zonder berkstuifmeel is veel zeldzamer. Nauwkeurige frequentie is niet gevestigd.

Verwante appelallergie door berkenstuifmeel uit zich ook als hooikoorts. In het algemeen, ontwikkelt hooikoorts zich in de schoolleeftijd (ruwweg tussen 5 en 15 jaar), die gewoonlijk door appelallergie verscheidene wordt gevolgd later jaren. In de praktijk betekent dit dat de appelallergie zich in de tienerjaren of later ontwikkelt. De stuifmeelallergie van de berk wordt gewoonlijk niet ontgroeid, en bijgevolg is de appelallergie eveneens levenslang.

De appelallergie met betrekking tot LTP ontwikkelt zich gewoonlijk rond de puberteit. In de meeste gevallen, gaat perzikallergie voor appelallergie vooraf. Voor zover nu gekend, wordt deze vorm van appelallergie niet ontgroeid.

Hoeveel is teveel?
Er zijn geen beschikbare studies die betrouwbaar hebben bevestigd hoeveel appel voldoende is om een allergische reactie teweeg te brengen. Men verwacht dat deze hoeveelheid in patiënten met betrekking tot LTP betrekking hebbende berkstuifmeel appelallergie verschillend zal zijn. In een kleine groep patiënten met berkenpollenallergie gerelateerde appelallergie toonde men dat 5 gram van een appel een reactie tijdens een uitdaging gaf. Dit is een kleine beet van appel (een gemiddelde appel is 200-250 gram).
Dat er verschillen in allergeniciteit tussen appelsoorten zijn is ook aangetoond.

Diagnose
De appelallergie wordt vastgesteld op basis van de medische geschiedenis en het verband tussen het contact met het fruit en de verschijning van symptomen, Dit wordt ondersteund door de aantoonbaarheid van specifieke IgE door middel van huid en bloedonderzoeken, en het wordt bevestigd door een orale provocatie. De beste test om een sensibilisering (aanwezigheid van specifieke IgE) voor appel aan te tonen is de prik-prik test met verse appel. In deze test wordt lancet verscheidene keren geprikt in het fruit voordat er in de huid van de patiënt geprikt wordt. De gevoeligheid van deze test (de frequentie van positieve resultaten in allergische patiënten) is hoog, over het algemeen meer dan 80%, en zo kunnen de schil en de pulp afzonderlijk worden getest. Vals-negatieve huidtesten worden vaak gevonden met commerciële appeluittreksels, vooral bij patiënten die voor labiele allergenen gevoelig zijn die tijdens de voorbereiding van het testproduct kunnen worden gewijzigd. 

In de klinische praktijk is het zelden onontbeerlijk om provocaties te doen om de klinische verdenking te bevestigen als de symptomen onmiskenbaar zijn (wat bijna altijd het geval) is, en de patiënt heeft specifieke IgE voor appel. Bij patiënten met anafylaxis waarin specifieke IgE wordt aangetoond, zouden de provocaties niet moeten worden uitgevoerd.

Waar vind ik appel?
Appel wordt hoofdzakelijk gegeten vers als geheel fruit. Het is ook een belangrijke component van vers fruitsalades. Gedroogde appel wordt gebruikt in producten zoals suikergoedstaven, ontbijtgraangewassen, en tuttifrutti. Appel wordt ook gebruikt in yoghurts en woestijnen, vruchtensappen en appelmoes. Appel wordt vaak gebruikt in cakes, pastei en andere gebakjes.
Voor die patiënten die appelallergie hebben door hun hooikoorts, veroorzaakt slechts het verse fruit symptomen, en heeft de verwerkte appel zijn allergeenactiviteit verloren.
Voor patiënten met op LTP betrekking hebbende appelallergie, veroorzaakt de verwerkte appel wel symptomen. Het is belangrijk om te realiseren, dat patiënten met stuifmeel gerelateerde appelallergie ook tezelfdertijd op LTP kunnen reageren.

Oneetbare producten
Appel wordt gewoonlijk niet als ingrediënt in oneetbare producten gebruikt. Het wordt nochtans gebruikt in sommige hygiëneproducten zoals douchegelen, zepen en shampoo.

Vermijden
De enige aanbeveling voor appelallergische patiënten is strikte vermijding van het fruit.
Dit is vooral belangrijk in de bevolking van het Mediterrane gebied dat voor LTP gevoelig is en die kans hebben op ernstige reacties. Zij zouden verse appel evenals appel verwerkte producten moeten vermijden.
Bepaalde patiënten met eerdere anafylaxis of anafylactische schok zouden in de vroege herkenning en de behandeling van reacties in het geval van per ongelukkige inname, en het reddingsmedicijn met inbegrip van adrenaline (EpiPen) moeten worden getraind. Patiënten met appelallergie met betrekking tot berkpollinosis moeten verse appel vermijden.
Het vermijden van appel verwerkte producten is over het algemeen onnodig, maar als hun tolerantie onbekend is zou het bij de allergiekliniek moeten worden beoordeeld alvorens hun inname toe te staan. Als de tolerantie aan een verwant kruisreactief voedsel (zoals andere vruchten Rosaceae) niet bekend is of niet na een bevestigde diagnose van appelallergie beoordeeld is, zouden patiënten het moeten vermijden. Dit is zeker belangrijk in patiënten die voor LTP gevoelig zijn en die ernstige reacties met appel hebben gehad.

Het effect van de immunotherapie van het berkstuifmeel op de verbonden appelallergie is onderzocht. Sommige onderzoekers hebben een gunstig maar schijnbaar voorbijgaand effect gevonden. Drie jaar nadat de immunotherapie van het berkstuifmeel de tegengehouden is de helft van de patiënten opnieuw reactief voor appel.

De appel is niet inbegrepen in de lijst van voedsel van de recente nieuwe wetgeving van de EU voor de voedseletikettering (de Richtlijn 2003/89/EG van de Etikettering van de EU en lijst van de Commissie van Codex Alimentarius bij de verplichte etikettering van voorverpakt voedsel).
Dit betekent dat de patiënten zich niet volledig op voedseletiketten kunnen baseren als het zoeken naar de aanwezigheid van appel.

© 2008 www.anafylaxis.nl
Ontkenning. Deze informatie is naast de informatie die door uw arts zal worden gegeven. Als u denkt dat u voedselallergie hebt, ga naar uw huisarts voor een consult of verwijzing naar een specialist, die bekend en ervaring in allergieën heeft.
Wij waarderen het werk dat door de deelnemers op het InformAll- project wordt gedaan ten zeerste. Deze uitlegsamenvattingen zijn een resultaat hiervan.
Nederlands Anafylaxis Netwerk. Maart 2008